Die Krankenhilfe gem. § 40 SGB VIII deckt nicht nur die Leistungen der Krankenkasse ab, wenn das Kind nicht krankenversichert ist, sondern muss auch den individuellen Bedarf des Kindes abdecken, für das Hilfe zur Erziehung in der Pflegefamilie, in Erziehungsstellen und Einrichtungen gewährt wird

Hierzu das nachfolgende Zitat aus Heft 12/2007 JAmt S. 587 im Rahmen eines Rechtsgutachtens zur o.a. Frage:

Nach den wesentlichen Umgestaltungen der Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung im SGB V kann nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sich der volle Bedarf im Einzelfall allein durch Abgleich mit dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung feststellen lässt. Die medizinische Notwendigkeit einer Leistung ist nicht mehr allein entscheidendes Kriterium dafür, ob eine Leistung Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung wird. Es ist daher im Einzelfall eine Unterversorgung Minderjähriger denkbar, wenn man sich im Rahmen der Krankenhilfe nach dem SGB VIII allein am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert. Als Annexleistungen zu erzieherischen Hilfen sind daher im Einzelfall auch Leistungen zu übernehmen, die die Krankenkassen nicht übernehmen. In einem konkreten Einzelfall ist der volle Bedarf allein nach der Erforderlichkeit zu bestimmen.

Eine bloße ärztliche Behauptung ist jedoch kein hinreichender Grund für die Kostenübernahme, der Antragsteller muss Materialien bereit stellen, die die medizinische Erforderlichkeit der Leistungen begründen.
Interessant auch der Gedankengang in dem Gutachten dass die medizinische Leistungen dem Unterhaltsbedarf zuzurechnen sind und neben der Leistungen der Krankenhilfe auch als unterhaltsrechtlicher Bedarf im Sinne des § 39 SGB VIII in Betracht kommt. Manche Leistungen haben für ein Kind oder einen Heranwachsenden besondere Bedeutung für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Das Gutachten benennt hier insbesondere die Zahnbehandlungen. Darüberhinaus gehören solche Leistungen auch dann zum notwendigen Lebensunterhalt, wenn sie von Familien mit mittlerem Einkommen regelmäßig in Anspruch genommen werden – besonders ,da private Aufwendungen auch von gesetzliche versicherten Personen heute üblich sind.
Das Gutachten stellt fest, dass die Ablehnung einer Kostenübernahme nicht damit begründet werden kann, dass ansonsten eine Leistung auf dem Niveau eines Privatversicherten erfolgen würde.

§ 40 SGB VIII Krankenhilfe

Wird Hilfe nach den §§ 33 bis 35 oder nach § 35a Abs. 2 Nr. 3 oder 4 gewährt, so ist auch Krankenhilfe zu leisten; für den Umfang der Hilfe gelten die §§ 47 bis 52 des Zwölften Buches entsprechend. Krankenhilfe muss den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe befriedigen. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen sind zu übernehmen. Das Jugendamt kann in geeigneten Fällen die Beiträge für eine freiwillige Krankenversicherung übernehmen, soweit sie angemessen sind.

Auszug aus dem Gutachten des DIJuF zur Frage der Kostenübernahme im Rahmen der Krankenhilfe nach § 40 SGB VIII für eine kieferorthopädische Behandlung

Aus „Jugendamt“ Heft 11/2011 Seiten 580 ff.

I. Anspruch gegen den Jugendhilfeträger

Der Jugendhilfeträger gewährt Hilfe zur Erziehung in Form von Vollzeitpflege nach §§ 27, 33 SAGB VIII. Als Annexleistung gesteht sowohl ein Anspruch auf die Sicherstellung des notwendigen Unterhalts des Kindes in der Pflegefamilie (§ 39 SGB VIII) als auch ein Anspruch auf Gewährung von Krankenhilfe, in dessen Rahmen der im Einzelfall notwendige Bedarf in voller Höhe zu befriedigen ist und ggf. auch Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen zu übernehmen sind (§ 40 SGB VIII).Dabei steht allerdings grundsätzlich nur eine gegenüber der Krankenkassen nachrangigen Leistungsverpflichtung (§ 10 Abs. 1 SGB VIII), dh, der Jugendhilfeträger braucht nur dann Krankenhilfe zu erbringen, wenn entweder kein oder ein für den Hilfebedarf nur unzureichender Krankenversicherungsschutz besteht – oder die Leistung seitens der Krankenkasse nicht rechtzeitig sichergestellt wird und der Jugendhilfeträger daher in seiner Ausfallbürgschaft aktiviert ist.Individuelle Gesundheitsleistungen, also ärztlich Leistungen, die nicht Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sind, werden heute regelmäßig von den behandelnden Ärzten angeboten. Für die Jugendhilfe stellt sich daher vermehrt die Frage, beim Vorliegen welcher Voraussetzungen diese Leistungen durch die Wirtschaftliche Jugendhilfe als Annexleistung zu einer Hilfe zur Erziehung zu übernehmen sind.

1. Übernahme individueller Gesundheitsleistungen als Krankenhilfe

Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung im Rahmen der Krankenhilfe könnte sich aus § 40 SGB VIII ergeben. Für den Umfang der Hilfe gelten die Regelungen über die Krankenhilfe aus Leistungen der Sozialhilfe, also die §§ 47 bis 52 SGB XII entsprechend. Krankenhilfe als Leistung der Sozialhilfe ist inhaltlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkt (§ 48 SGB XII). Eine Übernahme individueller Gesundheitsleistungen im Rahmen der Sozialhilfe ist daher nicht (mehr) möglich.
Diese Beschränkungen im Leistungsinhalt gelten für die Jugendhilfe nicht. Nach § 40 S.2 SGB VIII hat Krankenhilfe als Leistung der Jugendhilfe den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe zu befriedigen. Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen sind ausdrücklich zu übernehmen. Die Verweisung von SGB VIII in das SGB XII beözieht sich demnach nicht auf den Inhalt der Leistung, sondern nur auf deren Umfang In der Jugendhilfe gilt der Grundsatz der vollen Bedarfsdeckung.
Nach den wesentlichen Umgestaltungen der Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung im SGB V kann nicht mehr davon ausgegangen werden, dass sich der volle Bedarf in jedem Einzelfall allein durch Abgleich mit dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung feststellen lässt. Die medizinische Notwendigkeit einer Leistung ist nicht mehr allein entscheidendes Kriterium dafür, ob eine Leistung Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung wird. Es ist daher im Einzelfall eine Unterversorgung Minderjähriger denkbar, wenn sich die Krankenhilfe nach dem SGB VIII allein nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung richtet.
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Als Annexleistungen zu erzieherischen Hilfen sind daher im Einzelfall auch Leistungen zu erbringen, die von den Krankenkassen nicht übernommen werden. Der volle Bedarf ist im Einzelfall allein nach der medizinischen Erforderlichkeit zu bestimmen. Krankenhilfe muss zumindest die Leistungen umfassen, ohne die der Behandlungserfolg nicht eintreten kann.

2. Übernahme individueller Gesundheitsleistungen im Rahmen des § 39 SGB VIII

Da medizinische Leistungen dem Unterhaltsbedarf zuzurechnen sind, kommt neben einer Übernahme der Kosten als Leistungen der Krankenhilfe auch deren Übernahme als unterhaltsrechtlicher Bedarf nach § 39 SGB VIII in Betracht. Dies gilt insbesondere für Zahnbehandlungen, da diesen Leistungen bei Heranwachsenden besondere Bedeutung für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zukommt. Auch aus diesem Grund können Leistungen, die nicht vom Spektrum der Krankenversicherung umfasst sind, nicht pauschal abgelehnt werden.
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3. Ergebnis

Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die kieferorthopädische Behandlung kann sich aus § 40 SGB VIII ergeben, sofern die Leistung medizinisch notwendig ist, ohne dass hierfür eine Beschränkung auf Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse besteht. Ein Anspruch kann sich auch aus § 39 SGB VIII ergeben, und zwar auch dann, wenn keine medizinische Erforderlichkeit vorliegt. Es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung.
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